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“醫通、人通、財通”為醫共體改革探新路

  忠縣雙桂鎮石橋村三組,醫療衞生志願服務隊員為貧困村民檢查身體。(本報資料圖) 通訊員 餘鴻 攝\視覺重慶

  “某種意義上説,分級診療制度實現之日,就是我國醫療體制改革成功之時。”國家衞生健康委員會主任馬曉偉在去年全國兩會“部長通道”上的這句話,道出了當下醫改的核心。

  構建以促進優質醫療衞生服務資源下沉,提升基層醫療衞生服務能力為目標的區縣域醫共體,成為當下實現分級診療的關鍵性改革。2018年以來,我市逐步在25個區縣推動以“醫通、人通、財通”為主要內容的醫共體改革試點。明年,我市將全面推開區縣域醫共體“三通”建設,實現區縣全覆蓋。

  如今,試點區縣改革推進效果如何?改革中如何實現效率和公平的最大化?近日,重慶市生產力發展中心、重慶市衞生健康委員會、重慶社會科學院、重慶市綜合經濟研究院聯合主辦專題經濟圓桌會,聚焦我市區縣域“三通”醫共體建設運營問題,政府官員、專家學者進行了深入探討。

  醫共體改革迫在眉睫

  基層診療量10年下降18.18%

  大病小病都湧向城市大醫院,大醫院門庭若市,小醫院門可羅雀,優質醫療資源的擠兑和基層醫療機構業務量的萎縮,客觀上使得羣眾“看病難”“看病貴”問題難以解決。

  “新一輪醫改2009年啓動以來,全市醫療衞生體系逐步健全、發展、完善,然而,‘兩極分化’格局也開始凸顯。”市衞生健康委副主任李畔列出一組數據:2009年以來,全市三甲醫院從16家發展到現在的36家,創建國家臨牀醫學研究中心1個、國家區域醫療中心1個、國家區域中醫診療中心3個、5家醫院入圍全國100強;而基層診療量佔比由2009年的68.9%下降到2019年的50.72%,10年下降了18.18%。

  大醫院虹吸效應不斷增強,基層醫療衞生機構吸引力卻極為有限。“可以説,老百姓看病不出重慶,多數不出區縣的目標,已經達到了,但是不出鄉鎮基本上是不可能的。”李畔認為,由於發展滯後、投入不足,以及衞生技術人員配備不足且水平不高,按照國家“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療制度建設要求,基層醫療衞生機構一定程度上已不能滿足人民羣眾的醫療服務需求,患者“捨近求遠”現象突出,基層“網底”作用發揮極為有限。

  “改革迫在眉睫!”李畔説。

  針對基層醫療衞生機構“散、小、弱”問題,我市從2018年起,開始實施“醫通、人通、財通”三通醫共體改革試點工作,力圖通過醫共體內部業務整合、財務統一、人員流通,建設區縣域內緊密型醫共體,推動縣、鄉、村一體化,促進基層醫療衞生服務能力提升,構建區縣域內合理分級診療體系。

  在李畔看來,這項改革目的是打通優質醫療衞生資源下沉的難點、堵點,重點解決基層醫療服務水平不高、人才引進留住困難、發展缺乏資金等問題。

  最大化整合資源優勢

  實現“三通”提升基層醫療衞生服務能力

  作為我市首批實施“醫通、財通、人通”三通醫共體建設試點工作的區縣之一,今年6月,忠縣“縱聯橫合”醫共體“三通”改革經驗作為典型案例入選國家《醫改藍皮書》。

  “改革前,縣鄉村醫療機構職責不明、盲目攀比、各自為陣,設施設備未有效整合利用、有限的人力資源發揮不充分。”忠縣副縣長劉杉樹認為,醫共體改革的焦點在於整合縣域醫療衞生資源,最大化發揮資源優勢和技術優勢。

  基於此,忠縣在改革試點中,緊扣“醫通、人通、財通”主線,明確“人才學科雙下沉,資源資產大整合”思路,構建縣鄉村一體化發展格局,創新打造“縱聯橫合”醫共體。“縱聯”,即以縣人民醫院、縣中醫院為龍頭,與鄉鎮衞生院組建兩大縱向醫共體,上聯下通、提升能力;“橫合”,即整合資源,橫向集團化管理42家鄉鎮衞生院。

  劉杉樹舉例説,為提高醫療救治能力,龍頭醫院針對基層緊缺、薄弱專業需求,與基層聯建8個專科;為提升醫務人員綜合能力,嚴格落實縣級醫院醫護人員晉升高級職稱前,必須到基層醫療衞生機構服務一年的制度。同時,還加強信息的互聯互通,實現縣域公立醫療機構影像、心電、檢驗等診斷信息在醫共體內調閲共享,將遠程醫療費用納入醫保報銷,讓患者享受基層醫院收費標準、縣級醫院診療服務。

  各試點區縣結合自身情況,構建了不同的醫共體,但改革的內涵本質一致。李畔説,各試點區縣針對基層首診能力弱等問題,着力推動“醫通”,明確基層66個首診病種,實施遠程醫療服務,促進藥品上下銜接,持續改善基層醫療服務質量;推動醫務人員流動方面,設立“編制池”,不斷完善人才傾斜政策;為解決基層發展缺資金問題,很多區縣設立“基層衞生髮展資金池”和“技術協作服務資金池”,創新解決基層可持續發展問題。

  “立足‘三通’,醫共體建設取得了增值效應。”在重慶醫科大學公共衞生與管理學院院長邱景富看來,醫共體建立責任共同體,通過規模經濟降低了各級醫療機構的運營成本,同時醫院與基層醫療機構間減少內耗,各成員共同獲益。

  更多的羣眾實現了家門口看得了病、看得起病。數據顯示,2019年,試點的18個區縣域內基層診療量佔比平均57.44%,高於全市平均6.72個百分點;2020年1-7月,試點的25個區縣域內基層診療量佔比平均49.5%,高於全市10個百分點。

  撬動利益槓桿

  催生醫共體發展動力

  利益是影響當前醫療衞生體制改革的主要因素之一。邱景富認為,要有效推動醫療衞生體制改革,需通過獲得各主體的支持,處理好利益共享與分配問題。

  在邱景富看來,區縣域醫共體的建設,不僅要實現羣眾對健康服務的獲得感、幸福感、安全感,也要實現區縣域內醫療衞生機構及其醫療人員各自的利益,平衡各方參與主體的利益問題。所以建立合理的利益均衡與共享機制,是促進區縣域醫共體改革成功的關鍵。

  如何撬動利益槓桿?忠縣進行了有益嘗試,通過醫保、醫療、績效薪酬等方面調劑共享,構建起工作業績與工作收益“雙贏”的長效機制。

  劉杉樹介紹,忠縣在醫共體改革中建立“資金池”,每年按基層醫療機構收入的5%、縣級醫院盈餘的2%提取資金,另統籌財政專項資金滾動積累,均由醫院管理中心統籌管理,由醫共體集團和管理聯繫會議決定資金使用,資金主要解決鄉鎮衞生院“發展難”問題。同時在績效總額內,設立偏遠地區補貼、基層醫療衞生機構特殊人才津貼、全科醫生崗位津貼等項目,允許收取的家庭醫生簽約服務費用於發放團隊報酬,激發基層活力。

  榮昌區則出台《醫共體“利益共享”實施方案》,在醫共體內建立了項目合作、雙向轉診等利益分配機制,明確總院通過遠程醫療平台提供遠程醫療服務,按規定收取遠程診療會診費的,會診費80%歸會診單位;未單獨收取遠程診療會診費的,按遠程診療項目收費10%提取給會診單位。醫共體內各成員單位之間轉診住院患者,按該患者當次住院醫療服務收入的5%結算給轉出單位。

  榮昌區衞生健康委主任竹林村介紹,通過建立利益共享機制,近一年來,醫共體內的分院上轉患者到總院獲得補助45.71萬元,遠程影像和心電會診獲得補助55.81萬元。醫共體分院實現了財務收支平衡,保持了較好發展態勢。

  “醫共體要實現健康、持續發展,關鍵要充分考慮到相關各方的利益。”面對下一步醫共體改革在全市的全面推行,邱景富認為,構建和完善內部利益共享機制非常重要。

  為此,他建議,醫共體內部要高度重視制度建設與治理模式創新,管理模式應從等級管控轉向網格化管理,從政府的單邊命令和控制向各利益主體參與的談判和協商轉變,各成員單位相關代表共同協商制定,並定期修改、完善管理辦法和考核方案,使醫共體內各方利益有保障、有提高,真正形成縣鄉兩級共商共享的命運共同體。

  推動“醫防養”結合

  從“看病花錢”向“防病省錢”轉變

  醫共體改革是一個長期過程,不可能一蹴而就。正是為了實現效率和公平的最大化,大家認為,下一步區縣域醫共體的發展,應不斷提升基層醫療衞生服務能力,以滿足基層“醫、防、養”基本公共衞生服務及預防功能。

  “推行醫防融合,資金統籌,防控慢病,推行居民健康管理。”邱景富提出,下一步區縣域醫共體的可持續發展,需打造“醫防養”結合的健康管理體系,助力基層實現預防為主、綜合防治重大疾病的目標。要着力增強區縣域醫共體主動做好預防保健和健康管理的內生動力,強化基本醫療、公共衞生和全科醫生服務能力,推動從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變、從“看病花錢”向“防病省錢”轉變,不僅可提高衞生投入回報率,還為實現“健康中國”奠定堅實基礎。

  這一方向性建議得到市發改委認同。市發改委社會處相關人士表示,“十四五”期間,我市將在推進優質醫療資源擴容下沉、提升縣域綜合服務能力、提升康復服務能力等方面給予重點支持。其中,將以區縣為單位,建設一批普惠型康復牀位,為半失能老人提供方便、可負擔的康復服務;支持有條件的基層醫療機構根據需要設置和增加提供老年護理服務的牀位;依託社區衞生服務中心實施社區醫防養結合能力提升工程,規劃建設一批社區醫養結合中心。

  數讀重慶醫共體改革試點成效

  2019年

  試點的18個區縣域內基層診療量佔比平均57.44%,高於全市平均6.72個百分點

  2020年

  1-7月,試點的25個區縣域內基層診療量佔比平均49.5%,高於全市10個百分點

編輯: 陶玉蓮
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